教堂里的禅师

这是第二版,补充了安眠药物的选择建议和右佐匹克隆和佐匹克隆的区别.还有其他一些修改.
2023.4.4

人到中年，总是受到失眠的影响，苦不堪言。尝试了各种方法，现在总结如下，方便小伙伴们根据自身情况选择。

非药物治疗

首先，最推荐最安全最好的方法当属禅修静坐，记得是在一部小乘经典中有人问释迦摩尼修行佛法的好处，佛答曰：好睡眠。（出处记不清了，有知道小伙伴给补充一下吧）。但修行谈何容易，暂且呵呵一下吧，此处没有轻蔑佛法之意，只是修行太难再加上这刚强众生的惰性实在是难改啊。

还有一种方法，就是普拉提，有一段时间每晚练普拉提30分钟，练到出汗，身体疲乏，对睡眠很有效。我一般就是晚上7-8点左右练，对睡眠有很大改善，一觉到天亮那种。但让我天天普拉提，确实很难坚持啊。懂得都懂，你坚持练练就知道了。所以为了让自己能坚持，特意办了健身卡，下班后去健身房挥汗如雨。但健身也不建议天天练，比较好的频率是每周1-3次，长久坚持。但即便如此大概率也是无法长久坚持的。

中医药保健推拿

其次，推荐中医保健推拿食疗方法，吃过很多，比如：酸枣仁膏、心神宁片、乌灵胶囊、灵芝孢子粉、谷维素（植物提取物）、玛卡、安神补脑液、甜梦口服液、褪黑素（脑白金）等等等等，还有保健推拿的方法：泡脚、搓脚心、足底睡眠贴（用活血化瘀膏也行）。但以上方法都有一个共同特点就是短时间有作用，一般2-3天，最长1周左右，效果就会降低，直至没有任何感觉。

西药类安眠药物

所以就有了第四种方案，吃安眠药。为此从网上查阅了很多资料，整理如下。

1、安眠药的种类有哪些？

巴比妥类：常用的有苯巴比妥（鲁米那）和司可巴比妥等。这类药由于不良反应大，有抑制呼吸的危险，用药的安全性范围较小，易蓄积中毒，有明显潜在的成瘾性，现已基本不再应用。

安定类：包括地西泮（安定）、艾司唑仑（舒乐安定）、阿普唑仑（佳静安定）和氯硝西泮等。用药的患者晨醒后较少出现困倦感，是使用较广泛的一类安眠药，短期使用安全、有效，但如长期使用，易形成药物依赖。

新型安眠药：如唑吡坦（思诺思）、扎来普隆、佐匹克隆和右佐匹克隆等。这类药物具有起效快、半衰期短、一般不产生日间困倦等特点，在耐受性和成瘾性及对呼吸的抑制性方面比安定类更小，故适用于短暂性、偶发性失眠或者是慢性失眠的短期治疗。由于这类药物的副作用相对小一些，是目前推荐治疗失眠的一线药物。

其他安眠药，如水合氯醛等。水合氯醛不作为常规安眠药使用，主要用于手术前、CT 及磁共振检查、睡眠脑电图检查前用药。

2、如何选择适合自己的安眠药？

失眠患者首先要分清睡眠障碍的属性。一般睡眠障碍者可分为入睡困难、睡眠浅易惊醒、多梦和早醒等。

对入睡困难者，可选用起效快、半衰期短的药；睡眠浅易惊醒者可选用中效安眠药；早醒等睡程短的患者可选用长效安眠药等。

短效药：佐匹克隆、唑吡坦、扎来普隆、三唑仑，该类药物主要用于入睡困能的失眠患者，对以早醒为特点的失眠者无效。

中效药：艾司唑仑片、阿普唑仑、劳拉西泮片，适合帮助患者增加睡眠深度，减少夜间醒转次数和做梦频度，同时用缓解患者的焦虑和紧张不安。

长效药：地西泮、氯硝西泮、氟西泮、硝西泮适合用于早醒的患者，也常用于缓解患者的焦虑和紧张不安；但忌用于催眠，否则易产生“宿醉”现象（即服药第二天醒来表现头疼、乏力、眩晕等症状）。

3、安眠药的规范使用和避免成瘾

短期：短期（尽量不要连续使用镇静催眠药超过4个星期）服用镇静催眠药，一般不会出现成瘾。但如果长期服用，成瘾性就会增加。

控量：镇静催眠药使用剂量越大，成瘾风险就越高。不要超过镇静催眠药使用剂量的上限。如果出现疗效下降，建议换别的作用机制的药物。

间断：建议先尝试自行入睡，实在无法入睡，再考虑使用镇静催眠药，而不是睡前常规服药。如果实在离不开镇静催眠药，建议使用“周末断药”的方法。

按需：长期失眠患者睡眠情况改善后，如偶尔再次出现失眠，如遇到重大事件、倒时差等情况而出现失眠，可临时使用镇静催眠药，帮助入睡，以免因为一次失眠而导致病情恶化。

此外也要逐步进行用药减量，掌握以上安眠药的基本使用原则也能有效避免安眠药成瘾。

安眠药这种镇静催眠药成瘾主要表现为：对镇静催眠药的心理渴求；使用原来的药物剂量无法达到预期效果并因此逐渐增加药物剂量；停止或者减少镇静催眠药使用时出现失眠反复、心慌、出汗、手抖、烦躁等戒断症状。

4、安眠药的副作用

常见类：嗜睡、头晕、平衡能力下降。长期服用此类药肯能出现肝功能损害，应定期进行血液生活检测。

其它：服用安眠药会产生耐受，这是机体自身调节的一种表现，GABA受体长期开放,必然会使得自身受体开放下调,维持原有的频率和时间,进而导致耐药性,再次出现失眠现象。GABA受体本身也和人的认知有关系，长期使用安眠药，会使得人记忆力衰退，有时还会在第二天清晨出现宿醉感。

5、特殊人群使用安眠药需要注意什么？

老年失眠患者：伴有呼吸系统疾病如慢性阻塞性肺病（COPD）、睡眠呼吸暂停低通气综合征者，慎用或禁用 BZDs，因有呼吸抑制等不良反应。non-BZDs 次晨残余作用发生率低，使用唑吡坦和佐匹克隆治疗稳定期的轻、中度 COPD 的失眠患者尚未发现有呼吸功能不良反应的报道。

孕妇和哺乳期失眠患者：孕妇忌服安眠药，有的安眠药可能使胎儿畸形，还可能出现新生儿哺乳困难、黄疸和嗜睡。孕期出现失眠时，最好是通过放松心情，按时作息等生活方式的调理来达到催眠目的；哺乳期妇女如果服用安眠药，其成分可能转移到母乳内，对新生儿造成不良影响。如果母亲在哺乳期中服用安眠药，需避免授乳。

患有急性闭角型青光眼及重症肌无力的人也要注意，这些患者服用安眠药时，症状会急剧恶化。

6、 如何进行停药？

严格坚持失眠的行为治疗：失眠的行为治疗，是国内外失眠治疗指南推荐的一线治疗方法，疗效确切，没有不良反应。严格坚持失眠的行为治疗方法3~4周，就可能恢复自主的睡眠，为减少助眠药物奠定基础。

因系统的失眠的行为治疗比较复杂，不易掌握，所以推荐失眠者做简化版的行为治疗，即“上下不动静”五步疗法。
（1）上：晚上10：30上床
（2）下：早晨5:30下床
（3）不：不补觉、不午睡、不赖在床上做与睡眠无关的事情
（4）动：白天有氧运动1小时，推荐做“乐眠操”
（5）静：每天静心练习1小时，如身体扫描，正念呼吸等

减药时机：严格坚持失眠的行为治疗3~4周，睡眠改善后就可以逐渐减少安眠药用量。如果没有严格坚持，可能就达不到预期效果。

逐渐减少剂量：突然停止助眠药物，往往导致失眠反弹。严格坚持“上下不动静”五步疗法三周，开始减助眠药物；每次减少助眠药物总量的五分之一；一周减少一次，直至停药。

接纳减药过程中的睡眠波动：减药过程中可能会有睡眠波动，这是正常现象。一旦减少助眠药物，即使有失眠反弹，也尽量不要再把助眠药物剂量加回来。

停药后坚持失眠行为治疗：成功停药后，一定要继续坚持失眠的行为治疗方法，否则失眠可能复发。

2017年版《中国成人失眠诊断与治疗指南》推荐：

1.首选非苯二氮卓类（non- BZDs）。虽然非苯二氮卓类药物具备长期应用的临床证据，但考虑到潜在的成瘾问题，尽可能短期使用，一般不超过4周。非苯二氮卓类半衰期较短，次日残余效应降低，一般不产生日间困倦。应从小剂量开始，当达到有效剂量后，不轻易减少或增加剂量。虽然半衰期较短，但研究结果表明每周服药3~5天，即可达到睡眠要求，不需要每晚用药。

2.如首选药物无效或无法依从，可更换为另一种非苯二氮卓类药物（右佐匹克隆、佐匹克隆、扎来普隆、唑吡坦）。

3.如首选药物无效或无法依从，也可以直接更换为短-中效的苯二氮卓类（阿普唑仑、艾司唑仑、劳拉西泮、三唑仑）。XX唑仑，XX西泮都是。是抗焦虑药物的代表。其中奥沙西泮的清除率几乎不受年龄和肝脏疾病影响，在所有BZDs中相对安全。

短效（＜10小时），中效（10-24小时）和长效（＞24小时）
通常我们根据清除半衰期将BZDs（苯二氮卓类）分成三大类：短效（＜10小时），中效（10-24小时）和长效（＞24小时）。短效药物的代表是三唑仑和咪达唑仑，起效快，作用时间短；中效药物的代表是阿普唑仑（佳静安定）、艾司唑仑（舒乐安定）、奥沙西泮、劳拉西泮（罗拉）；长效药物的代表是氯硝西泮（氯硝安定）、地西泮（安定），代谢慢，通常会产生具有药理学活性的代谢物，重复给药可在体内蓄积，作用时间长。*奥沙西泮和劳拉西泮通常被叫做中、短效药物，不产生具有药理活性的代谢产物。

一级致癌物，即对人体有明确致癌作用；
二级致癌物，分为2A类，对动物的致癌作用明确，但对人体很可能致癌；2B类，对人体和动物的致癌证据都不充分；
三级致癌物，对人体致癌性尚无法分类，只是存在可疑；
四级致癌物，对人体致癌的可能性非常低。

对于失眠患者，中效药物适合入睡困难、维持睡眠困难者；长效药物适合易早醒者，但半衰期长，常出现“宿醉”感，影响次日活动，尤其在老年人容易引起跌倒风险，比较少用于助眠。短效药物虽然对入睡困难的效果很好。

以下说说苯二氮卓BZDs类药物的副作用：

为啥2017年版《中国成人失眠诊断与治疗指南》，首选非苯二氮卓类（non- BZDs）。下面就说说其副作用吧。

三唑仑因为成瘾性和更容易发生遗忘被我国列为一类精神药品管理，所以我们很少见到它的处方。而咪达唑仑虽然是二类精方，但更多地用于麻醉和镇静（肌注），有一定呼吸抑制风险，通常在有监护和复苏条件的病房使用，所以我们一般也不常见到。

现在不管是焦虑还是失眠患者，都不推荐首选苯二氮卓类药物，这至少部分归因于BZDs的依赖和戒断风险。我们知道长期使用一种药物然后停药时，戒断症状的出现时间与药物（或其活性代谢物）在体内的留存时间相关。因此短、中效BZDs更容易出现急性戒断反应（常见失眠、震颤、焦虑、肌紧张等，少见知觉障碍、精神病性症状、癫痫发作等），长效BZDs引起的戒断症状通常更晚出现且较轻。戒断症状也更多地出现在大剂量使用的情况中。所以，BZDs的使用原则是短期、低剂量、间断治疗。可以的话，尽量缓慢减停，建议每1-2周减少10%的剂量。

苯二氮卓类药物使用减少的另一个原因是出于对遗忘和认知功能损害风险的担心。我们知道，GABAA受体在海马有分布，因此BZDs的使用会干扰记忆通路的建立，影响近事记忆。但这通常被认为是短暂而可逆的，停药后能够自行恢复。然而，近年的一些研究认为长期服用BZDs可能增加阿尔兹海默病的风险，虽然这点十分有争议，也有研究认为这二者间并无联系，但在老年人群体中的使用更需要权衡风险和获益。

此外，生活中有不少服用过量苯二氮卓类药物自杀的案例。单纯口服BZDs过量通常出现中枢神经系统抑制的表现，如言语不清、共济失调、精神状态改变，但生命体征正常，这时候只需要支持治疗即可。然而，大部分人都会同时摄入其他物质，最常见的是酒精或阿片类物质。在这种情况下可能损害呼吸功能，导致呼吸抑制，从而造成不良后果。这时候给予适当剂量的纳洛酮（阿片受体拮抗剂）比氟马西尼（苯二氮卓类受体拮抗剂）更安全，因为后者在BZDs耐受患者中可引起癫痫发作。

佐匹克隆和右佐匹克隆的区别

相比于苯二氮䓬类药物，GABAA受体变构调节剂（“Z药”，包括唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆)等）以其起效快、作用时间短、安全性高、成瘾潜力低等优势，逐渐成为主流指南推荐的一线助眠药。

其中，佐匹克隆及艾司佐匹克隆的名称类似，易引起混淆。以下对两种药物的区别进行简要介绍。

左：佐匹克隆（消旋佐匹克隆，R,S-zopiclone）

右：右佐匹克隆（S-zopiclone，eszopiclone）

右佐匹克隆（S-zopiclone）又称艾司佐匹克隆（eszopiclone），是佐匹克隆（zopiclone）的右旋单一异构体。其中，“艾司”即为“S-”及“es”的音译，表示右旋。艾司西酞普兰)及艾（司）氯胺酮的中文命名也遵循类似规则。

一般认为，多数手性药物只有其中某一构型可发挥与父药相应的生理作用，另一对应的构型不具备生理活性，甚至干扰有效构型起效及产生不良反应。佐匹克隆消旋体中，S-佐匹克隆具有治疗活性，而R-佐匹克隆无治疗活性。右佐匹克隆对中枢苯二氮䓬受体的亲和力较佐匹克隆强50倍，而半数致死量LD50（1500mg/kg）显著高于左旋体（300mg/kg）及消旋体（850mg/kg），理论上在提高疗效的同时降低了毒性。

值得注意的是，右佐匹克隆已获美国食品及药物管理局（FDA）批准，用于治疗失眠，而佐匹克隆并无此适应证。

药物代谢动力学

药物代谢动力学简称药代动力学，包括吸收、分布、代谢、排泄过程（ADME），即人体对药物的作用。佐匹克隆及右佐匹克隆的药代动力学参数总体相似，如口服吸收均较迅速，但也有不同之处。例如：

• 右佐匹克隆的达峰时间约为1小时，而佐匹克隆约为1.5-2.0小时。因此，右佐匹克隆的理论起效速度快于佐匹克隆。
• 消除半衰期方面，右佐匹克隆在成人中约为6小时，65岁以上患者约为9小时；佐匹克隆在成人中约为5小时，老年人约为7小时。因此，相比于右佐匹克隆，佐匹克隆在老年人中导致宿醉的效应可能更低。然而，这一差异是否具有临床意义，目前尚缺乏研究证据。
• 若在高脂/过多食物后立即服用右佐匹克隆，该药对睡眠潜伏期的作用可能降低，即加快入睡的效应减弱。食物对佐匹克隆疗效的影响较微弱。
• 右佐匹克隆主要经CYP3A4及2E1酶代谢，而佐匹克隆经由CYP3A4酶代谢。然而，真正对两者血药浓度影响较大的仍是CYP3A4的强诱导/抑制剂，如氟伏沙明)。
• 轻中度肝/肾功能损害患者使用右佐匹克隆无需调整剂量，使用佐匹克隆时血药浓度升高，建议使用较低剂量（如3.75mg）。严重肝功能损害患者使用上述两种药物均需调整剂量。

治疗费用

右佐匹克隆的治疗成本高于佐匹克隆。以右佐匹克隆（文飞)®）及佐匹克隆（三辰)®）为例，根据《北大六院药品手册》2016版，右佐匹克隆的日均治疗成本为5.12元（3mg/d），佐匹克隆为1.92元（7.5mg/d）。

临床证据

针对右佐匹克隆及佐匹克隆疗效及安全性的头对头比较证据不多。一项2016年发表的3期随机双盲非劣效性研究共纳入了199名失眠患者，这些受试者被随机分入佐匹克隆7.5mg及右佐匹克隆3mg组，治疗4周。研究主要转归为4周后的失眠严重程度指数（ISI）。

结果显示，两种药物针对失眠的疗效及安全性相当，最常见的不良反应均为味觉障碍、头痛)、头晕、易激惹及恶心。

结论

考虑到失眠在临床中所扮演的重要角色，包括加重精神及躯体共病、升高自杀风险等，失眠认知行为治疗（CBT-I）及药物治疗均具有重要意义。总体而言，佐匹克隆及右佐匹克隆均为目前较为理想的一线助眠药物，临床中可基于实际情况加以选用。

个人感受

最安全的最难坚持。最有效果的副作用危害也最大。唉，两难选择啊。所以我得办法就是轮换着来：

1、当天活动量比较大，比如爬山、跑步、普拉提、健身、坐火车（真的坐火车很累，也许我年纪大了的缘故），啥也不吃，泡泡脚，做个足底按摩，洗洗早点儿睡吧。

2、当天活动量不大，但有开会（2-3小时的讨论）、遛弯（每天1万步以上）的情况，吃点儿中药，比如：酸枣仁膏、心神宁片啥的。效果不错。

3、全天无运动量，晚上还镚儿精神的吃褪黑素。如果是半夜3、4点醒了，实在睡不着的，索性就起来读书学习吧，学到6点再睡个回笼觉也不赖，一天的精神也足够了。

4、但第二天有重要会议、活动要参加的，吃安眠药吧。入睡困难的吃扎来普隆，中间容易醒的吃右佐匹克隆、艾司唑仑等。但只是偶尔吃。